別記第1号様式(第9条関係)
扶養親族認定申請書
　	　	　	　	所属長	　	　	　	
申請者	所属	提出
年　　月　　日　　	
	職氏名
印　　	添付書類
証明書　　　通　　	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同・別居	職業(年収)	扶養の終期	備考	
1	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
2	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
3	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
4	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
5	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
6	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
7	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
8	　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
配偶者　　□有　　□無　　　その事実が生じた　　　　年　　月　　日	
(注)　1　添付する書類は、原則として官公署の発行するものとし、企業長が実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　　2　年収額欄には、勤労所得ばかりでなく、資産所得、事業所得等もあれば所得の種類ごとに、その金額を記入すること。
　　　3　備考欄には、他に生計のみちがなく主としてその職員の扶養を受けているものであることを証明するに要する事実を詳細に記入すること。
　　　4　複線以下は記入しないこと。	
異動年月日　
扶養親族	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	
	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
配偶者	　	円	　	円	　	円	　	円	
第1子	　	　	　	　	　	　	　	　	
第2子以下の子	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他の親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
異動年月日　
扶養親族	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	年　月　日から	
	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
配偶者	　	円	　	円	　	円	　	円	
第1子	　	　	　	　	　	　	　	　	
第2子以下の子	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他の親族	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
職員カード	給与	共済組合	(関係事務整理用)