第2号様式(第9条関係)
扶養親族異動認定申請書
　	　	　	　	所属長	　	　	　	
申請者	所属	提出
年　　月　　日　　	
	職氏名
印　　	添付書類
証明書　　　通　　	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同・別居	職業(年収)	異動年月日	異動の理由	
　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
　	　	・　　・	同・別	　	・　　・	　	
配偶者　　□有　　□無　　　その事実が生じた　　　　年　　月　　日	
(注)　1　配偶者欄には、扶養親族たる満18歳未満の子を有するに至った時に配偶者のない場合又は給与規程第10条第1項第3号及び第4号に掲げる場合に記入し、後者の場合はその事実の生じた年月日をあわせて記入すること。
　　　2　扶養親族でなくなる者は、赤書きすること。	
職員カード	給与	共済組合	(関係事務整理用)