第3号様式(第15条関係)
住居届
　	　	　	　	所属長	　	　	届出　　年　　月　　日	
申請者	所属	理由　□新規　　　□家賃の額の改定
　　　　　□住居の変更
　　　　　□契約関係の変更(契約の更新を含む。)
　　　　　□資格喪失
　　　　　□その他(　　　　　　　　　　)
発生　　　　年　　月　　日	
	職氏名
印　		
契約の内容	住宅の種類	□借家　□借間　□まかない付下宿	住宅の面積	m2　　	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅名義上の貸主	続柄
(　　)	　　(貸主が職員でない場合)	
			　　　貸主が職員の扶養親族で	□ある
□ない	
	家賃等	　月額　　　　　　　　　　　　円　　(　　年　　月　　日から)	
	契約期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　入居日
年　　月　　日	　添付書類
　　　　　　　　　　　　　通	
　同居者	　□配偶者　　□一親等の血族又は姻族　　□その他	
　※　上の家賃等には
　　　□　居住に関する支払額に電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
　　　□　居住に関する支払額に食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
(注)　1　該当□にレをすること。
　　　2　「家賃等」欄には、権利金・敷金・食費・電気代・ガス代・水道料・共益費・店舖付住宅の店舗部分・その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。
　　　　　ただし、居住に関する支払額に電気・ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例　光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例　まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費・食費等を含めない額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入してさしつかえない。なお、この場合には※印欄の該当□にレをすること。
　　　3　受給資格を喪失するに至った場合についても速やかに届け出ること。	
備考	
決定家賃額	1か月の家賃の額の算出基礎	住居手当の月額	支給の始期等	
　	　	　	□開始　□改定　□終了
年　　月　　日