第5号様式(第23条関係)
通勤届

　　　届出　　　　　　年　　　　月　　　　日
　	　	　	　	所属長	　	　	

申請者	勤務公署	住所	
	所在地	氏名
印　　　	
　届出事項　□新規(採用・異動・住居の変更)
　　　　　　□変更(住居・異動・通勤経路・通勤方法・運賃の負担額)	□直前の届出の区間と同一の区間がある
(該当する区間に係る順路欄の□にレ印をする。)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　発生　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の	備考	
					種類	金額		
1□	　	住所から(　　経由)　　まで	km
・	時間　　　分	　	円	　	
2□	　	から(　　経由)　　まで	・	・	　	円	　	
3□	　	から(　　経由)　　まで	・	・	　	円	　	
4□	　	から(　　経由)　　まで	・	・	　	円	　	
総通勤距離2キロメートル未満の場合交通機関を利用する理由	総通勤距離(概算)

・　　　　　km	総所要時間(概算)

時間　　　分	
通勤図の略図(経路朱線)	
他に利用できる交通機関がある場合には、その名称及び利用区間運賃の負担額等	
(注)1　通勤方法の別欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、JR○○線、○○バス等の別を記入すること。
　　2　乗車券等の種類、金額欄には定期券(6箇月等)、10枚綴回数券等の別と、その金額を記入すること。
　　3　備考欄には、回数券の片道及び月間の使用枚数を記入すること。
　　4　住居、通勤経路、通勤方法、運賃の負担額等の変更により通勤手当の額が変更になるときは14日以内に提出すること。
　　5　裏面は記入しないこと。	

　※　担当記入欄
　	順路	算出の基礎となる交通機関	定期券回数券の別	　　運賃の額の算出基礎	運賃相当額	1箇月当たりの運賃相当額	認定期間	支給月
(支給月に○)
(毎月の場合は省略)	
交通機関利用者	1	　	　	円	円

(　　箇月)	円	年　月　日から
年　月　日まで	1	2	3	4	5	6	
								7	8	9	10	11	12	
	2	　	　	　	(　　箇月)	　	年　月　日から
年　月　日まで	1	2	3	4	5	6	
								7	8	9	10	11	12	
	3	　	　	　	(　　箇月)	　	年　月　日から
年　月　日まで	1	2	3	4	5	6	
								7	8	9	10	11	12	
	4	　	　	　	(　　箇月)	　	年　月　日から
年　月　日まで	1	2	3	4	5	6	
								7	8	9	10	11	12	
	1箇月当たりの運賃相当額の合計	　	　	
自動車等利用者	自動車等の額(給与規程第21条第2号の額)

　　自動車等の使用距離　　　km　　	円	年　月　日から
年　月　日まで	　	
交通機関と自動車等の併用者	給与規程第21条第3号
　□ア
　□イ
　□ウ	1箇月当たりの運賃相当額と自動車等の額の合計額	円	　	
1箇月当たりの運賃相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃相当額と自動車等の額の合計額が55,000円をこえるとき	55,000円×(　　箇月)＝　　　　　　円	年　月　日から
年　月　日まで	1	2	3	4	5	6	
			7	8	9	10	11	12	
決定事項	支給の該当・非該当の別	給与条例第７条関係	該当理由	通勤距離　　2km以上
　□　交通機関
　□　自動車等
　□　自転車等	手当額の決定	給与規程第条関係	□　第1号　交通機関の運賃相当額
□　第2号　自動車等の額
　　□　再任用短時間(通勤所要回数　　　回)
□　第3号　1号及び2号の合計額
　　□　ア　交通機関の運賃相当額及び自動車等の額等
　　　　　　(自動車等使用距離≧2km等)
　　□　イ　交通機関の運賃相当額等
　　　　　　(1箇月当たりの運賃相当額等≧自動車等の額)
　　□　ウ　自動車等の額等
　　　　　　(1箇月当たりの運賃相当額等≧自動車等の額)	
				通勤距離　　2km未満				
			非該当理由	　				
返納	
返納事由	返納事由発生年月	　返納対象交通機関	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	
給与規程第25条の2第1項					
□第1号(離職、死亡、通勤要件欠如)
□第2号(通勤経路・通勤方法の変更、運賃の額の変更による額の改定)
□第3号(休職等、専従、育休、停職の期間が2月以上)
□第4号(出張、休暇、欠勤で月の初日から末日まで勤務しない場合)	年　月	　	円	円	
1箇月当たりの運賃相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合
給与規程第25条の2第2項第2号の月数と同項に掲げる額(算出基礎)	年　月	(算出基礎)	円