様式第1号
受水槽式集合住宅の各戸検針及び各戸徴収適用申請書

　(あて先)八戸圏域水道企業団企業長　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

申請者(所有者又はその代理人)
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　(法人・団体の場合は、代表者名も記入すること。)
　　　電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　
　下記の住宅について、受水槽式集合住宅の各戸検針及び各戸徴収の適用を申請します。なお、企業団が定める規程を遵守し、管理責任者及び各戸入居者にも責任をもって周知します。また、企業団が定める規程に違反し、又は勧告に対し期限内に適切に是正しない場合には、各戸検針及び各戸徴収の適用を解除されても異議ありません。
お客さま番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
集合住宅の所在地	　	
集合住宅の名称	　	
集合住宅の所有者の住所・氏名・電話番号	※法人・団体の場合は、代表者名も記入すること。	
集合住宅の構造等	棟　　　階建て　　検針方式(隔測・普通)
オートロック(有・無)	
各戸のメーター個数	個	メーター口径及び個数	mm	個	　	
			mm	個	　	
			mm	個	　	
各戸の内訳	住居	戸	共用部分	栓	　	
提出書類	1　受水槽式集合住宅の管理責任者選定(変更)届(様式第2号)
2　用水設備工事事業者選定(変更)届　　　　　(様式第3号)
3　オートロック解錠方法(変更)届　　　　　　(様式第4号)
　　(オートロックの場合)
4　その他企業長が必要と認める書類	
受付
(　　　　年　　月　　日)	給水装置課長	給水装置GL	受付(給装)	料金課長	調定GL	料金担当	
	　	　	　	　	　	　	
□　　　　　年　　月　　日の審査の結果、基準に適合していると認められるので、上記申請について、別紙のとおり適用承認通知書を送付してよろしいか。
□　　　　　年　　月　　日の審査の結果、基準に適合していないと認められるので、上記申請について、別紙のとおり非該当通知書を送付してよろしいか。	
　※上記いずれかにチェックを入れること。
　起案　給水装置課　職氏名　　　　　　　　　　印	決裁日　　　　　年　　月　　日
送付日　　　　　年　　月　　日	
事務局長	次長(給装)	給水装置課長	給水装置GL	次長(料金)	料金課長	調定GL	
　	　	　	　	　	　	　	
※太枠内については、記入しないでください。検針方式及びオートロックについては、○で囲んでください。