様式第2号
給装課長	給装課長補佐	給水装置GL	課員	料金課長	料金課長補佐	調定GL	課員	
　	　	　	　	　	　	　	　	

受水槽式集合住宅の管理責任者選定(変更)届

年　　月　　日　
　(あて先)八戸圏域水道企業団企業長

所有者等(所有者又はその代理人)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人・団体の場合は代表者名も記入すること。)　　
電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

　受水槽式集合住宅における各戸検針及び各戸徴収に関する規程に基づき、管理責任者を下記のとおり選定(変更)したので届け出ます。
お客さま番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
集合住宅の所在地	　	
集合住宅の名称	　	
新管理責任者	住所	
	氏名
印　　　　
(法人・団体の場合は代表者名も記入すること。)	
	電話番号　　　　　　　　(　　　　　)	
旧管理責任者	住所	
	氏名

(法人・団体の場合は代表者名も記入すること。)	
	電話番号　　　　　　　　(　　　　　)	
選定・変更年月日	　　　　年　　月　　日