様式第10号

各戸検針及び各戸徴収の適用解除申請書

年　　月　　日　
　(あて先)八戸圏域水道企業団企業長

所有者等(所有者又はその代理人)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人・団体の場合は代表者名も記入すること。)　　
電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

　受水槽式集合住宅における各戸検針及び各戸徴収に関する規程に基づき、下記について、各戸検針及び各戸徴収の適用を解除したいので申請します。
　なお、この各戸検針及び各戸徴収の適用解除に関しては、同規程に基づいて、企業長の定める手続きに従います。

お客さま番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
集合住宅の所在地	　	
集合住宅の名称	　	
集合住宅の構造等	　　　棟　　　階建て　　　戸	
備考