第9号様式（第46条の7関係）
（その１）
単　身　赴　任　届
届出　　　　年　　月　　日
				所属長			
八戸圏域水道企業団企業職員の給与に関する規程第４６条の７の規定に基づき、次のとおり配偶者等の別居の状況を届け出ます。

届出者	所属　	職氏名　	
届出の理由	□1新規　□2異動　□3転居（□本人、□配偶者）　□4その他（　　　　　　　　）	
	上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
　
１　異動直前の居住状況等
異動の発令年月日	　　　年　　月　　日	
本人の住居		
同居者	□配偶者	□子（生年月日　　　　　　）	□子（生年月日　　　　　　）	
		□子（生年月日　　　　　　）	□子（生年月日　　　　　　）	

２　現在の居住状況等
配偶者と別居した年月日	　　年　　月　　日	
配偶者と別居した事情		
本人の住居		
本人の住居における同居者	□子（生年月日　　　　　）	□子（生年月日　　　　　）	□子（生年月日　　　　　）	
	□その他（続柄　　）	□その他（続柄　　）	□その他（続柄　　）	□その他（続柄　　）	
配偶者の住居	異動直前の本人の住居と	□同じ	
		□異なる所在地（	
		　　入居年月日　　　　　　　　）	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	（その２）様式の（１）に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	（その２）様式の（２）に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの通勤経路及び方法	（その２）様式の（３）に記入	

（記入上の注意については、裏面を参照のこと。）

記入上の注意
　１　「届出の理由」の欄には、該当する理由の□にレ印（新規の場合は理由の１のみに）を付し、理由の４に該当する場合は内容を（　）内に記入する。

　２　「届出の理由」の欄中「２異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に勤務公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「３転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が更に住居を移転した場合の当該転居をいう。
　
　３　配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。

　４　届出の理由の１以外に該当する場合は「１異動直前の居住状況等」は記入を要しない。

　５　「１異動直前の居住状況等」及び「２現在の居住状況等」において「異動」とは、別居の原因となった公署を異にする異動又は同一公署内における異動若しくは職務内容の変更等をいう。

　６　在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。

　７　人事交流等により、引き続き給料表の適用を受けることとなった者にあっては、「異動」とあるのを「適用」と読み替えて記入する。

　８　異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは、「配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。

　９　異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。

10　「通勤（交通）方法」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、○○線等の別を記入する。

11　別居後に配偶者を欠くこととなった場合は、異動直前の配偶者がないものとした場合について記入する。

12　※印は、記入しないこと。

（その２）

（１）異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法　　　　　　　　　　　　　　　（km）
順路	通勤方法	区間	※担当者記入欄	順路	通勤方法	区間	距離	
1		住　居　から（　　　経由）　　　まで		1		住　居　から（　　　経由）　　まで		
2		　から（　　　経由）　　　まで		2		　　　　から（　　　経由）　　まで		
3		　　　　から（　　　経由）　　　まで		3		　　　　から（　　　経由）　　まで		
4		　　　　から（　　　経由）　　　まで		4		　　　　から（　　　経由）　　まで		
5		　　　　から（　　　経由）　　　まで		5		　　　　から（　　　経由）　　まで		
6		　　　　から（　　　経由）　　　まで		計（規程第46条の4の規定による通勤距離）		
経路略図（経路朱線）		

（２）配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法　　　　　　　　　　　　　　　（km）
順路	通勤方法	区間	※担当者記入欄	順路	通勤方法	区間	距離	
1		住　居　から（　　　経由）　　　まで		1		住　居　から（　　　経由）　　まで		
2		　　　　から（　　　経由）　　　まで		2		　　　　から（　　　経由）　　まで		
3		　　　　から（　　　経由）　　　まで		3		　　　　から（　　　経由）　　まで		
4		　　　　から（　　　経由）　　　まで		4		　　　　から（　　　経由）　　まで		
5		　　　　から（　　　経由）　　　まで		5		　　　　から（　　　経由）　　まで		
6		　　　　から（　　　経由）　　　まで		計（規程第46条の4の規定による通勤距離）		
経路略図（経路朱線）		

（３）配偶者の住居から本人の住居までの通勤経路及び方法　　　　　　　　　　　　　　　（km）
順路	通勤方法	区間	※担当者記入欄	順路	通勤方法	区間	距離	
1		住　居　から（　　　経由）　　　まで		1		住　居　から（　　　経由）　　　まで		
2		　から（　　　経由）　　　まで		2		　　　　から（　　　経由）　　まで		
3		　　　　から（　　　経由）　　　まで		3		　　　　から（　　　経由）　　まで		
4		　　　　から（　　　経由）　　　まで		4		　　　　から（　　　経由）　　まで		
5		　　　　から（　　　経由）　　　まで		5		　　　　から（　　　経由）　　まで		
6		　　　　から（　　　経由）　　　まで		計（規程第46条の4の規定による通勤距離）		
経路略図（経路朱線）